Grauzonen des grünen Bereichs

Grauzone 1: Verschreibung durch Ärzt:innen

Der Weg zum Erhalt der Blüten oder Präparate beginnt üblicherweise in einer ärztlichen Praxis. Dabei kann es sich zum Beispiel um Allgemeinmediziner:innen oder Neurolog:innen handeln – nur Tier- und Zahnmediziner:innen sind nicht dazu berechtigt, Rezepte für Cannabis auszustellen. Aber:

Nicht alle Ärzt:innen verschreiben Cannabis

Zurück zu den zwei Menschen, die ihren Alltag mit Cannabis und Assistenz bestreiten: Aufgrund ihrer Erkrankungen leiden sowohl Nina V.* als auch Tobias G.* unter Spastiken und chronischen Schmerzen. Wir haben sie bereits in einem anderen Artikel vorgestellt. Beide konnten ihre Symptome bislang nicht ausreichend mit anderen Medikamenten lindern und sind dadurch in ihrem Alltag stärker eingeschränkt, als sie es sein müssten. Man kann also vorsichtig annehmen, dass sie für eine Cannabistherapie infrage kommen.

Tobias G. hat bislang jedoch weniger gute Erfahrungen mit der Verschreibung von Cannabis gemacht. „Ich habe das eigentlich abgeschrieben“, resümiert er. Ein Grund dafür sind seine Erfahrungen mit Ärzt:innen:

Bürokratie, Zeit und Geld

In Frankfurt am Main wurden verschiedene Personengruppen – Ärzt:innen, Patient:innen, Rechtsanwält:innen und Apotheker:innen – im Rahmen von Fokusgruppen zu medizinischem Cannabis befragt. Der 2019 veröffentlichte Abschlussbericht der Studie bringt den Konsens der Beteiligten wie folgt auf den Punkt:

Die Studie bestätigt also den Eindruck von Tobias G. Außerdem setzt sie die Unsicherheit der Ärzt:innen vor allem mit dem Aufwand des Verschreibungsprozesses in Zusammenhang. So sei der Antrag auf Kostenübernahme extrem umfangreich. Hinzu kommt, dass die Ärzt:innen sich mit der Verschreibung dazu verpflichten, an einer einjährigen Begleitstudie teilzunehmen. Dieser zusätzliche Zeitaufwand wird jedoch kaum vergütet.

Außerdem beklagten alle teilnehmenden Seiten, dass die Begutachtungsprozesse seitens der Krankenkassen und ihres medizinschen Dienstes nicht transparent sind. Stattdessen wirkt es manchmal, als werde willkürlich entschieden. Mehr Transparenz wünscht sich auch Tobias G. Er fordert,

In einigen ärztlichen Praxen wird aber auch aus Angst vor Regressansprüchen der Krankenkassen kategorisch kein Cannabis verschrieben. Wie die Befragung von Ärzt:innen im Rahmen der Frankfurter Studie gezeigt hat, spielt das durchaus eine Rolle – obwohl die Krankenkassen den Anträgen vor der Kostenübernahme ohnehin erst zustimmen müssen. Befürchtungen hinsichtlich Wirtschaftsprüfungen und möglicher Regressansprüche bestehen für die Ärzt:innen aber „generell bei der Verschreibung von teuren Arzneimitteln“, heißt es in der Studie.

Zwischen Krankenkassen und Ärzt:innen wird also auch indirekt eine erhebliche finanzielle Verantwortung verhandelt, eine Kostenfrage. Aber wie halten es eigentlich die Kassen mit den Kosten?

Grauzone 2: Übernahme der Kosten durch die Krankenkassen

Nina V. hat bessere Erfahrungen mit der Verschreibung gemacht. Wie sie erzählt, ist ihre Neurologin eine der wenigen in Berlin, die bereit sind, Cannabis zu verschreiben. Zunächst ist ihr Umstieg auf legales Cannabis aber an der Kostenübernahme ihrer Krankenkasse gescheitert.

Werden in einer ärztlichen Praxis nämlich Cannabisblüten oder -präparate erst einmal verschrieben, können Patient:innen grundsätzlich die Kostenübernahme bei ihrer Krankenkasse beantragen. Letztere beauftragt dann den medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) damit, zu prüfen, ob die oben genannten Voraussetzung einer Kostenübernahme erfüllt sind.

Bürokratische Hürden

Im Fall von Nina V. wollte die Kasse jedoch, dass ihre Kundin, statt Blüten zu erhalten, zunächst das Medikament Sativex ausprobiert. Das hatte Nina V. allerdings schon, und zwar in dem Land, in dem sie vor ihrem Umzug nach Deutschland wohnhaft war. „Vielleicht hilft es anderen“, sagt sie über Sativex, „aber mir nicht.“ Letztlich war das Medikament für sie persönlich schwerer zu dosieren und weniger hilfreich als das Rauchen von Cannabisblüten:

Aus Datenschutzgründen bestätigt die ausländische Krankenkasse nicht schriftlich, dass ihre ehemalige Kundin das Medikament nicht vertrug. Angesichts des für sie unabsehbaren bürokratischen Aufwands hat Nina G. es bis auf weiteres aufgegeben, sich für eine Kostenübernahme bei der Kasse einzusetzen. Ein Privatrezept, das sie auch schon erhalten hatte, stellt keine dauerhafte Alternative dar – denn die Behandlung ist teuer.

Kosten der Cannabistherapie

Grundsätzlich ist eine Cannabistherapie mit ärztlichem Rezept ohne die Übernahme der Kosten durch die Krankenkasse möglich. Allerdings kostet – wiederum laut der Techniker Krankenkasse – ein Gramm Cannabisblüten aus der Apotheke aktuell etwa 22 Euro. Zum Vergleich: Der „Straßenpreis“ für Marihuana in Deutschland lag 2021 bei circa 10 Euro.

Die monatlichen Kosten der medizinischen Therapie hängen dementsprechend stark vom Umfang der eingesetzten Mittel ab. Die Kasse schätzt, dass bei der Verwendung von Blüten zwischen 300 und 2 200 Euro anfallen. Deutlich günstiger ist die Behandlung mit pharmazeutischen Präparaten: Sativex zum Beispiel kostet pro Monat zwischen 70 und 500 Euro. Vermutlich bevorzugen es Krankenkassen wie die von Nina V. aus diesem Grund, dass ihre Kundschaft Medikamente statt Blüten verwendet.

Auch die Kosten von Präparaten wie Sativex sind aber nicht unerheblich. Fazit: Ohne eine Kostenübernahme durch die Krankenkassen können sich viele Menschen eine Behandlung mit medizinischem Cannabis nicht leisten.

Ernüchternde Erfahrungen

Wer mit einer Behinderung oder chronischen Erkrankung lebt, hat ohnehin viel mit den Krankenkassen zu tun. Diese jahrelange Auseinandersetzung mit dem Gesundheitssystem kann dem Alltag einen Berg an Arbeit hinzufügen.

Auch auf Tobias G. wirkt der bürokratische Gipfel schlicht zu hoch, um den Aufstieg überhaupt zu versuchen, und zwar aus Erfahrung: „Wenn zum Beispiel am Rollstuhl ein Teil fehlt, braucht es ja auch ungefähr ein Dreivierteljahr, bis du es wiederbekommst.“ Etwas Ähnliches befürchtet er auch für die Cannabisbehandlung:

Grauzone 3: Cannabisbehandlung mit Assistenz

Angenommen, jemand hat eine gesetzlich und für die Krankenkassen „passende“ Diagnose, hat alle anderen Möglichkeiten ausgeschöpft und hat entweder eine Kostenübernahme erhalten oder sich – wie einst Nina V. – mit einer Privatzahlung zufriedengegeben. Dann führt der nächste Schritt in die Apotheke. Auch in einigen Berliner Apotheken kann man Medikamente oder Blüten gegen ein gelbes Betäubungsmittelrezept erhalten oder sich nach Hause senden lassen. Und dann?

Unterstützungsbedarf

Viele chronisch kranke Menschen, die Cannabis gegen ihre Symptome einsetzen, können es häufig nicht, nicht immer oder nicht ganz allein dosieren und anwenden. Die Symptome, zum Beispiel Spastiken durch Multiple Sklerose, verhindern oft die selbstständige Einnahme. Nina V. benötigt wegen der Spastik in ihren Armen Unterstützung dabei, Medikamente zu dosieren oder zum Beispiel eine Zigarette zu rauchen.

Ich frage sie, wer sie bei ihrem Cannabiskonsum unterstützt. „Wer ist denn hier“, fragt sie rhetorisch. Wir sitzen zu zweit am Tisch. Neben, hinter, um uns herum wuselt eine viel beschäftigte Assistenzkraft, die zahlreiche Aufgaben im Haushalt erledigt, während ihre Klientin mit mir spricht.

Persönliche Assistenz: Unterstützung für einen selbstbestimmten Alltag

Um im Alltag selbstständig zurechtzukommen, erhalten Nina V. und Tobias G. wie viele andere Menschen in Deutschland Persönliche Assistenz. Assistent:innen helfen zum Beispiel dabei, mobil zu sein, Haushaltsaufgaben zu bewältigen oder mit wichtigen Personen in Kontakt zu bleiben. Diese Hilfe kann für einige Stunden am Tag oder auch rund um die Uhr erbracht werden.

Wer in diesem Beruf arbeitet, verfügt über eine Basisqualifikation, ist also keine ausgebildete Pflegefachkraft. Examinierte Fachkräfte werden in der Regel zu einem höheren Stundenlohn durch einen ambulanten Pflegedienst eingestellt und stehen ihren Klient:innen für kürzere Zeitfenster zur Verfügung. Pflegedienste begleiten Menschen also nicht durch den Alltag, sondern kommen punktuell und haben oft auch andere Aufgaben – zum Beispiel das Dosieren von Medikamenten.

Wer darf bei der Behandlung unterstützen, wer nicht?

Hier liegt das Problem für Assistenznehmer:innen, die medizinisches Cannabis nutzen möchten: Nach der aktuellen Gesetzeslage dürfen nur qualifizierte Pflegekräfte Medikamente verabreichen, insbesondere Betäubungsmittel wie Cannabis. Vom Gesetzgeber ist jedoch nicht vorgesehen bzw. finanziert, dass qualifizierte Pflegekräfte täglich bzw. oft genug vor Ort sein könnten. Assistenzkräfte, die ihre Klient:innen im Alltag begleiten, dürfen die Einnahme von Cannabis nicht unterstützen.

Das heißt für Menschen wie Nina V.: Selbst, wenn sie legal medizinisches Cannabis erhalten und die Kosten von der Krankenkasse übernommen werden, können sie es im Alltag nicht ohne Weiteres legal zu sich nehmen. Nina V. meint zum Verbot der Hilfestellung durch ihre Assistent:innen:

Risiken für die Unterstützer:innen

Einer der Unterschiede liegt rechtlich im passiven Konsum – insbesondere, wenn die Blüten geraucht werden, wovon Krankenkassen und die zuständige Behörde ohnehin abraten. Von gesundheitlichen Risiken abgesehen macht sich grundsätzlich strafbar, wer zum Beispiel unter Drogeneinfluss Auto fährt. Für gut eingestellte Patient:innen ist das Autofahren prinzipiell möglich – für ihre Unterstützer:innen gibt es jedoch bislang keine solche Ausnahmeregelung.

Was passiert also, wenn Assistent:innen, Pflegekräfte, Partner:innen oder Freund:innen nach der Unterstützung Anderer beim Rauchen von Joints auf eine Intoxikation getestet werden? Für das Handeln der Polizei macht es keinen Unterschied, ob selbst oder passiv konsumiert wurde. Der Führerschein von Unterstützer:innen ist daher nach passivem Konsum ebenso gefährdet wie zum Beispiel ein noch nicht gesicherter Aufenthaltsstatus, und es drohen weitere Strafen.

Außerdem könnte Assistent:innen eine Mitverantwortung zugeschrieben werden, wenn Nebenwirkungen der Behandlung etwa aufgrund einer – von Klient:innen gewünschten – hohen Dosierung auftreten. Medizinisches Cannabis kann durchaus unangenehme Nebenwirkungen wie Sedierung oder Übelkeit haben. Auch Studien zur langfristigen Verträglichkeit fehlen bislang.

Scheinbar war alles geklärt: die weite Grauzone der Legalisierung

Medizinisches Cannabis wurde genau für Nina V. und Tobias G. legalisiert – für Menschen mit schwerwiegenden Erkrankungen, deren Symptome auf anderem Wege nicht ausreichend gelindert werden können. Der Weg vom Rezept über die Kostenübernahme bis zum Erhalt der Medikamente ist 2017 mit der Gesetzesänderung scheinbar klar geregelt worden.

Dennoch ergeben sich an verschiedensten Stellen unerwartete Schwierigkeiten. Dazu zählen zum Beispiel Ärzt:innen, die hinsichtlich der Verschreibung noch unsicher sind oder damit einen hohen Aufwand haben, und Krankenkassen, die die Kosten nicht oder vielleicht erst nach langem Kampf übernehmen.

Vor allem aber bewältigen Menschen, die in die Zielgruppe der Cannabispatient:innen fallen, ihren Alltag oft mit umfangreicher Unterstützung – zum Beispiel von Assistent:innen, die nicht berechtigt sind, ihnen bei der Einnahme von Cannabis zu helfen. Für diese Gruppe gleicht daher der „grüne Bereich“ des legalen, medizinischen Cannabiskonsums einer Landschaft der Grauzonen, in der nichts sicher oder einfach ist.

Der prekäre Weg illegaler Selbstmedikation

Daher entscheiden sich einige, wie Nina V. und Tobias G., weiterhin für den illegalen Konsum. Während unseres Gesprächs werde ich den Eindruck nicht los, dass Krankenkassen und Behörden Nina V. so sehen wie die Barbie auf ihrem Tisch: Ein perfektes und fröhliches Wesen, das man mit „sauberen“, ggf. von der Pharmaindustrie hergestellten Betäubungsmitteln glücklich machen kann, und das von einem perfekten Gesundheits- und Versorgungssystem behütet wird. Ohne Migrationsgeschichte, ohne anderweitigen Unterstützungsbedarf, ohne ein finanzielles Loch in der Hosentasche.

Das ist von ihrer Lebensrealität aber weit entfernt, und von der ihrer Unterstützer:innen ebenso. Nach der Barbie gefragt, berichtet Nina V., dass diese ihren „Notfalljoint“ hält. Den benutzt sie, wenn keine anderen mehr da sind. „Wenn der geraucht ist, dann ist es blöd“, denn die Symptome kommen in alter Stärke zurück. Eine private Versorgung mit Cannabis gegen Schmerzen und Spastiken ist also nicht nur illegal, nicht nur rechtlich und gesundheitlich gefährlich für Nutzer:innen und Unterstützer:innen – sie ist auch prekär.

Wege aus der Grauzone?

Es bleibt zu hoffen, dass Politik und Krankenkassen bald neue Regelungen treffen. Das Gesetz zur Legalisierung der medizinischen Behandlung war für viele Menschen ein hilfreicher Anfang, stellt aber noch nicht sicher, dass alle, die ihrer Erkrankung nach einen Anspruch auf die Behandlung haben, diese auch bekommen.

*Namen von der Redaktion geändert